An Unsolved Problem: Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Demam berdarah dengue atau sering disingkat DBD bukan penyakit baru, terlebih di negara kita tercinta, DBD sudah menjadi penyakit yang sangat popular. Kita juga bahkan mengenal ada musim demam berdarah dan saat itu biasanya RS penuh dengan pasien demam berdarah sampai sampai kamar perawatanpun tidak cukup menampung jumlah pasien yang masuk.
Meski terasa sudah begitu akrab mengenal penyakit ini, ternyata kita (termasuk dokter sekalipun) masih sering kecolongan dalam mengatasinya. Masih banyak keluarga yang harus berduka cita karena kehilangan sanak saudaranya akibat demam berdarah.
“Know your enemy and know yourself and you can fight a thousand battles without disaster” (Sun Tzu – The Art of War). 

Dalam artikel kali ini yuk kita lihat, kita kenali lagi musuh kita si DBD ini. Semoga kita akan bisa memenangkan pertempuran melawannya.

Pertama, kita kenali dulu apa itu demam berdarah. Demam berdarah merupakan penyakit yang banyak dan umum terdapat di negara tropis, seperti Brazil, Pakistan, India, Thailand, Vietnam, Malaysia dsb, termasuk Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue, yang ditularkan ke manusia melalui nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus. Demam berdarah banyak terdapat di negara tropis karena nyamuk perantaranya tersebut membutuhkan iklim yang hangat untuk berkembang biak.

Virus Dengue sendiri terdiri dari 4 strains/serotypes, DENV1, DENV2, DENV3 dan DENV4, yang meski mirip tapi berbeda satu sama lain. Seseorang yang sudah terkena satu jenis strain, bisa terkena demam berdarah lagi dari strain yang lainnya dan bahkan bisa menjadi lebih fatal. Kenapa? karena sifat strain virus Dengue ini yang ‘serupa tapi tak sama’. Jadi, jika terkena strain virus DENV1 misalnya, biasanya pasien akan membaik dan tubuh akan membentuk antibody yang mengenali DENV1 tersebut. Lalu, terkena lagi dari strain yang lain, DENV2 misalnya, nah sistem kekebalan tubuh bisa salah mengenali dan mengira kalau yang menyerang ini virus DENV1. Akibatnya, meski antibody tubuh berkumpul untuk menghadang si virus, tapi mereka gagal stop infeksi dari DENV2 tersebut, dan malah memicu terjadinya suatu reaksi tubuh yang dikenal dengan nama ‘Antibody-Dependent Enhancement (ADE)’.
Disini si virus Dengue yang tidak mati tersebut malah memanfaatkan antibody tubuh kita untuk bereplikasi memperbanyak dirinya sendiri sehingga akibatnya infeksi kedua ini bisa lebih parah dari infeksi pertama, dan berakibat fatal. 

Meski semua strain virus Dengue berpotensi fatal, terutama jika sebelumnya sudah pernah terkena serangan virus dari strain yang berbeda, ada kecenderungan virus DENV2 dan DENV3 untuk lebih berpotensi fatal dibandingkan virus DENV1 dan DENV4. Kemungkinan karena produksi virus DENV2 dan DENV3 lebih cepat dan lebih banyak sehingga serangan pun lebih berat.

Lessons learned: Seseorang bisa terkena demam berdarah lebih dari satu kali sepanjang hidupnya. Harus lebih waspada dan berhati hati dalam menangani kasus demam berdarah yang sudah berulang karena lebih beresiko ketimbang serangan pertama.

Demam berdarah tidak menular langsung dari manusia ke manusia melainkan melalui nyamuk sebagai perantaranya. Jadi setelah mengenal virus Dengue, sekarang kita coba mengenal nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus sebagai vektor perantara penularan virus Dengue ini ke manusia. Kedua jenis nyamuk ini memiliki ciri khas: warna belang putih di kakinya (lihat foto).

(Aedes aegypty)                (Aedes albopictus)

Umumnya yang menggigit manusia adalah nyamuk betina, karena membutuhkan darah untuk perkembangan telur telurnya. Karena daya terbang mereka yang rendah, hanya sekitar 100-200 meter, tentu saja mereka akan tinggal tidak jauh dari mangsanya, di daerah pemukiman penduduk. Mereka akan meletakkan telur telurnya di air yang tergenang (tidak mengalir) dan biasanya air yang cukup bersih, yang justru juga banyak di rumah rumah penduduk. Selain itu umumnya mereka juga aktif mencari makan (menggigit) sesuai jam kerja manusia, pagi sampai sore hari. Aedes aegypty umumnya menggigit pada pagi hari dan menjelang sore saat matahari terbenam, sedangkan Aedes albopictus biasanya pada siang hari.

Di Indonesia, ada kebiasaan punya ‘jam tidur siang atau tidur sore’, anak anak setelah pulang sekolah juga biasanya tidur siang/sore dulu sebelum beraktivitas lagi sore/malam harinya. Ini sasaran empuk dari si nyamuk nyamuk yang sedang giat giatnya mencari makan itu. Apalagi kalau pas siang udara terasa panas, tidur dengan jendela dibuka dan membiarkan angin berhembus masuk. Celakanya, tidak hanya angin, nyamuk pun berpesta pora jadi tamu tak diundang.

Lessons learned: Mencegah selalu lebih baik daripada mengobati. Perhatikan dan kenali keadaan rumah dimana ada kemungkinan air bersih tergenang (air di vas bunga, air tempayan, air bak mandi, dsb). Jalankan program 3M (Mengubur, Menutup, Menguras) untuk memutus mata rantai perkembang biakan nyamuk. Jika ada tempat yang tidak bisa dilakukan program 3M tersebut, bisa saja ditaruh ikan sebagai predator dari larva nyamuk atau tambahkan bubuk insektisida Abate sesuai petunjuk penggunaan. Jangan lupa, berusaha tidak menjadi santapan nyamuk. Pakai kelambu jika tidur, atau lotion anti nyamuk. Tidak kalah penting, usahakan selalu menjaga kesehatan tubuh agar kuat melawan si virus Dengue ini.

Setelah mengenali virus dan nyamuk sebagai perantara penularan demam berdarah, sekarang kita coba kenali gejala demam berdarah dan apa yang penting harus diperhatikan dalam penanganan demam berdarah.

Setelah nyamuk yang membawa virus Dengue menggigit manusia, virus akan masuk ke dalam tubuh manusia dan berinkubasi di dalamnya. Gejala demam berdarah biasanya baru tampak setelah 4-7 hari kemudian. Terutama pada saat musim demam berdarah, jika ada gejala klinis seperti di bawah ini, sebaiknya diwaspadai kemungkinan demam berdarah.

- demam mendadak. Pada demam berdarah, dikenal pola demam pelana kuda (demam beberapa hari naik lalu turun, dan naik kembali sehingga menyerupai bentuk pelana kuda)

- sakit kepala, badan dan sendi terasa pegal linu

- perut tidak enak, ada rasa mual dan muntah

- perdarahan (paling dini, jika terdapat bercak perdarahan di kulit).
Pada pasien yang dicurigai demam berdarah, bisa dilakukan tes Rumple-Leed (atau dikenal juga dengan sebutan tes Tourniquet) untuk melihat adanya manifestasi perdarahan kapiler kulit. Perdarahan yang berlanjut, gusi berdarah, mimisan, perdarahan usus, dsb bisa membawa pasien ke kondisi kritis yang dikenal dengan istilah ‘Dengue Shock Syndrome (DSS)’

- pemeriksaan laboratorium yang menunjang dugaan demam berdarah: turunnya trombosit (sel darah yang berperan untuk pembekuan darah) dan naiknya hematokrit (penunjuk kekentalan darah). Ada pula tes tambahan untuk memastikan jenis strain virus yang menyerang.

Infeksi virus Dengue dalam tubuh dapat menyebabkan naiknya permeabilitas pembuluh darah yang akan menyebabkan cairan plasma tubuh merembes keluar pembuluh darah. Inilah yang menyebabkan kekentalan darah (yang ditunjukkan oleh kadar hematokrit) meningkat dan pasien akan mengalami dehidrasi. Selain itu pembuluh darah juga menjadi rapuh dan mudah rusak, sehingga mudah terjadi perdarahan.
Celakanya, virus ini juga bisa memicu suatu mekanisme dalam tubuh yang dikenal sebagai ‘Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)’ yang ditandai dengan peningkatan D-dimer dan menyebabkan proses pembekuan darah terjadi secara berlebihan. Jika hal ini luput dan tidak cepat ditangani, tentu berakibat fatal.

Satu lagi yang juga harus diwaspadai, proses memburuknya penyakit demam berdarah (berkembang ke arah dengue syok syndrome/DSS) dan dilaporkan banyak terjadi pada hari ke-3 hingga ke-5 sesudah demam. Saat itu kadang demam pasien juga sudah turun sehingga mengira kondisi pasien membaik, padahal sebaliknya, inilah saat yang harus diwaspadai. Keluhan seperti sakit perut, muntah, perdarahan di mana saja (kulit, mimisan, BAB tinja hitam, dsb) harus diwaspadai dan ditindaklanjuti.

Lessons learned: Pasien demam berdarah rentan terhadap resiko dehidrasi. Penting sekali untuk memantau dan menjaga asupan cairan tubuh. Perbanyak minum, jus jambu dan POCARI sweat boleh diminum karena mengandung elektrolit yang kebetulan juga cocok dengan elektrolit cairan tubuh. Untuk menurunkan panas, boleh meminum obat anti panas Paracetamol. Tapi, JANGAN aspirin atau ibuprofen karena keduanya berpotensi meningkatkan resiko perdarahan. Aspirin mempunyai efek mencegah pembekuan darah, sementara pada kasus demam berdarah justru kebalikannya, kita ingin terjadi pembekuan darah untuk mencegah perdarahan organ tubuh. Sekali lagi berhati hatilah dalam meminum obat dan segera ke dokter jika mencurigai ada anggota keluarga yang terkena demam berdarah. 

Demikian cerita saya tentang demam berdarah dengue ini. Semoga membuat kita semakin lebih mengenal musuh kita dan lebih mudah untuk melawannya.

Salam sehat,

Kathryn-Tokyo

“This article is dedicated to my friend who just lost his 14-year-old nephew due to DHF”

References:

- http://www.stanford.edu/group/virus/flavi/2000/dengue.htm

- http://en.wikipedia.org/wiki/Antibody_dependent_enhancement

- http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/slideset/set1/index.htm

- http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332.htm

- Sumber ilustrasi: http://www.koalisi.org/dokumen/dokumen2171.jpg

Q & A (May 2009)

SUBJECT: Alkohol dan Liver cancer?

Memang pada peminum alcohol bisa terjadi bisa terjadi fatty liver, alcoholic hepatitis atau cirrhosis (alcoholic liver diseases) yang semuanya bisa menjadi factor resiko untuk menderita liver cancer di kemudian hari. Seperti kebanyakan kanker, gejala awal liver cancer juga kadang tidak jelas dan baru terdeteksi setelah stadium lanjut. Biasanya gejala yang umum: sakit di daerah perut, adanya pembengkakan berisi cairan di perut (ascites), ada demam, dan disertai juga dengan penurunan berat badan (meski tidak diet). Setelah itu warna kulit pasien juga menjadi kuning (sakit kuning kata orang awam) atau istilahnya jaundice/ikterik. Hasil laboratorium biasanya menunjukkan kenaikan serum alpha-fetorpotein (meski ini bukan indikator pasti), juga biasanya ada abnormalitas pada hasil pemeriksaan “liver blood test”, misalnya SGOT/SGPT. Biasanya untuk memastikan bisa dilakukan biopsy dan kemudian sample jaringan di cek dengan mikroskop plus dibantu dengan pewarnaan tertentu yang bisa menjadi marker/petunjuk adanya perbedaan dengan jaringan sehat yang bebas tumor. Terapi disesuaikan dengan kondisi pasien dan kondisi tumornya. Yang paling ideal dengan transplantasi hati, tapi tentu saja ini juga bukan hal gampang.

Jalan keluar terbaik tentu saja sedapat mungkin menghindari faktor resiko yang ada, meski tidak semua peminum alcohol pasti terkena liver cancer, tapi dengan menghindarinya setidaknya tidak menyesal di kemudian hari.

SUBJECT: Kerokan saat masuk angin?

Meski istilah resmi masuk angin di dunia kedokteran tidak ada, tapi memang istilah ini umum sekali dipakai oleh orang awam (malah termasuk saya juga suka ikutan pakai hehe). Di Jepang juga dikenal istilah “kaze wo hiku” yang juga sami mawon, bilang masuk angin, bahkan kanji-nya kaze itu ya kanji-nya angin.

Sebenarnya masuk angin ini istilah yang dipakai untuk menggambarkan kumpulan sindrom seperti kepala cenut cenut, badan pegal pegal, perut kembung, hidung tenggoroakan tidak enak, dsb. Nah, umumnya gejala gejala seperti itu merupakan gejala awal flu, makanya di dunia medis ya masuk angin ini digolongkan sebagai “common cold”. Penyebab flu sendiri adalah virus yang bisa sembuh sendiri tanpa perlu antibiotik. Jika daya tahan tubuh baik, istirahat cukup, plus makan makanan yang hangat, bisa membantu melawan infeksi virus tersebut dan akhirnya memang yang kita sebut “masuk angin” ini bisa sembuh deh.

Satu lagi, umumnya saat masuk angin tubuh akan terasa lebih enak kalau kita berendam air panas, baluran dengan kayu putih, makan makanan yang hangat (chicken soup dan bubur hangat terbukti efektif untuk saya). Ini karena efek dari hangat tersebut membuat pembuluh darah melebar (vasodilatasi) sehingga memudahkan aliran darah bergerak lancar ke seluruh tubuh sekaligus lancar mengirimkan pasokan serdadu penjaga tubuh untuk melawan si virus flu tersebut. Efek yang sama didapat dengan kerokan, merah merah di kulit karena vasodilatasi yang terjadi. Tapi pada kerokan ini, ada lagi zat lain yang dilepaskan yakni endorphin.

Endorphin terdiri dari 2 kata: “endo” yang berarti endogenous (dari dalam tubuh sendiri) dan “morphin” yang berarti menyerupai efek morphin. Saat kerokan (apalagi yang baru pertama) biasanya terasa nyeri, nah endorphin ini dilepaskan sebagai efek mekanisme pertahanan tubuh terhadap rasa nyeri. Setelah rasa sakit, otak kita jadi dirangsang untuk justru merasa senang, ada pleasing feeling. Sama seperti olahraga, biasanya meski capek, setelah itu malah badan kita merasa enak.

Saya belum tahu pasti, tapi mungkin karena memang menyerupai efek morphin ini, tidak heran kerokan juga bisa membuat ketagihan. Saya pribadi, tidak menganjurkan kerokan karena merusak pembuluh darah kapiler kulit, meski saya juga tidak bisa melarang karena faktor sugesti yang berperan disini juga kuat. Tidak kerokan rasanya tidak sembuh, begitu kata papi saya.

SUBJECT: Infeksi Rubella saat hamil?

Rubella (German Measles) sebenarnya adalah penyakit infeksi ringan, disebabkan oleh virus Rubella dan ditandai dengan adanya rash di kulit (menyerupai campak). Gejalanya hanya minimal bahkan kadang tidak disadari oleh penderitanya dan bisa sembuh sendiri (termasuk self-limiting disease). Penularannya melalui udara pernapasan apabila ada kontak erat dengan penderita.

Nah, yang jadi masalah jika terinfeksi Rubella ini pada awal kehamilan yang bisa mengakibatkan cacat bawaan pada anak yang dikandung, dikenal dengan istilah Congenital Rubella Syndrome (CRS), terutama apabila terinfeksi pada trimester awal kehamilan.

Saya kurang jelas dengan yang dimaksud ibu antigen virus atau antibody virus. Jika tidak salah tangkap, yang tinggi adalah antibody virus? Mungkin bisa dituliskan atau di copy-paste hasilnya (jika ada kesulitan bahasa Jepang). Yang juga penting disini, apakah ibu pernah mendapatkan vaksin Rubella atau MMR pada saat masih kecil? Ada 2 jenis antibody yang terbentuk pada tubuh seseorang saat terjadi infeksi penyakit, yakni antibody IgM dan IgG. Saat infeksi masih akut, atau baru terjadi maka antibody IgM akan meningkat. Sebaliknya, jika sudah sembuh dan terbentuk antibody kekebalan dalam tubuh atau jika menerima vaksin, maka titer antibody IgG yang akan meningkat. Jadi jika pernah terinfeksi Rubella atau pernah menerima vaksin Rubella dan mempunyai kekebalan terhadap Rubella maka antibody IgG akan terdeteksi.

Yang saya duga, dari hasil tes ibu, baik antibody IgM maupun IgG meningkat sehingga dokter mencurigai adanya infeksi akut Rubella, dan memutuskan melanjutkan pemeriksaan untuk memastikannya.

Jika dari hasil tes, ibu positive terinfeksi virus Rubella, berkonsultasilah dengan sejelas jelasnya ke dokter yang menangani ibu tentang kemungkinan kemungkinan yang bisa diambil dan resiko resikonya. Saya mengerti jika kendala bahasa bisa menjadi masalah buat ibu, mungkin bisa mencari teman Indonesia yang sudah cukup lama tinggal di daerah ibu untuk membantu menjelaskan.

SUBJECT: Mengatasi cadel huruf “R”?

Sebenarnya ketidakmampuan mengucapkan huruf R dengan benar (menurut pandangan kita) berbeda beda. Di Jepang, justru mereka memang tidak bisa mengucapkan huruf R sempurna karena tidak mengenal konsonan tersebut dalam bahasanya. Jadi kalau anda tinggal di sini, dijamin tidak ada yang menertawakan anda, malah mungkin dipuji karena bahasa Jepangnya sempurna seperti native Japanese. (# Mereka mengucapkan rice seperti lice).

Memang ketidakmampuan mengucapkan huruf R dengan benar salah satunya bisa disebabkan karena kelainan anatomis lidah dan kelainan anatomis ini bisa diperbaiki dengan jalan operasi (frenotomy), tapi ini biasanya dilakukan pada saat bayi karena adanya kesulitan menghisap ASI (inipun setahu saya juga jarang dilakukan). Terus terang, saya belum mengetahui ada kasus cadel R yang operasi pada orang dewasa.

Saya pribadi lebih memilih melatih pelan pelan kemampuan melafalkan huruf R tersebut dan tidak usah sedih kalau belum berhasil. Saya yakin masih banyak anugrah kemampuan lain yang anda punya, melebihi orang yang bisa melafalkan R, yang bisa anda pupuk dengan baik. Yang paling penting, tambah rasa percaya diri anda, kembangkan diri, wawasan dan pengetahuan anda. Saya yakin, orang akan lebih menghargai isi kalimat dari apa yang anda bicarakan, ketimbang bagaimana anda mengucapkan kalimat tersebut.