Q & A (May 2009)

SUBJECT: Alkohol dan Liver cancer?

Memang pada peminum alcohol bisa terjadi bisa terjadi fatty liver, alcoholic hepatitis atau cirrhosis (alcoholic liver diseases) yang semuanya bisa menjadi factor resiko untuk menderita liver cancer di kemudian hari. Seperti kebanyakan kanker, gejala awal liver cancer juga kadang tidak jelas dan baru terdeteksi setelah stadium lanjut. Biasanya gejala yang umum: sakit di daerah perut, adanya pembengkakan berisi cairan di perut (ascites), ada demam, dan disertai juga dengan penurunan berat badan (meski tidak diet). Setelah itu warna kulit pasien juga menjadi kuning (sakit kuning kata orang awam) atau istilahnya jaundice/ikterik. Hasil laboratorium biasanya menunjukkan kenaikan serum alpha-fetorpotein (meski ini bukan indikator pasti), juga biasanya ada abnormalitas pada hasil pemeriksaan “liver blood test”, misalnya SGOT/SGPT. Biasanya untuk memastikan bisa dilakukan biopsy dan kemudian sample jaringan di cek dengan mikroskop plus dibantu dengan pewarnaan tertentu yang bisa menjadi marker/petunjuk adanya perbedaan dengan jaringan sehat yang bebas tumor. Terapi disesuaikan dengan kondisi pasien dan kondisi tumornya. Yang paling ideal dengan transplantasi hati, tapi tentu saja ini juga bukan hal gampang.

Jalan keluar terbaik tentu saja sedapat mungkin menghindari faktor resiko yang ada, meski tidak semua peminum alcohol pasti terkena liver cancer, tapi dengan menghindarinya setidaknya tidak menyesal di kemudian hari.

SUBJECT: Kerokan saat masuk angin?

Meski istilah resmi masuk angin di dunia kedokteran tidak ada, tapi memang istilah ini umum sekali dipakai oleh orang awam (malah termasuk saya juga suka ikutan pakai hehe). Di Jepang juga dikenal istilah “kaze wo hiku” yang juga sami mawon, bilang masuk angin, bahkan kanji-nya kaze itu ya kanji-nya angin.

Sebenarnya masuk angin ini istilah yang dipakai untuk menggambarkan kumpulan sindrom seperti kepala cenut cenut, badan pegal pegal, perut kembung, hidung tenggoroakan tidak enak, dsb. Nah, umumnya gejala gejala seperti itu merupakan gejala awal flu, makanya di dunia medis ya masuk angin ini digolongkan sebagai “common cold”. Penyebab flu sendiri adalah virus yang bisa sembuh sendiri tanpa perlu antibiotik. Jika daya tahan tubuh baik, istirahat cukup, plus makan makanan yang hangat, bisa membantu melawan infeksi virus tersebut dan akhirnya memang yang kita sebut “masuk angin” ini bisa sembuh deh.

Satu lagi, umumnya saat masuk angin tubuh akan terasa lebih enak kalau kita berendam air panas, baluran dengan kayu putih, makan makanan yang hangat (chicken soup dan bubur hangat terbukti efektif untuk saya). Ini karena efek dari hangat tersebut membuat pembuluh darah melebar (vasodilatasi) sehingga memudahkan aliran darah bergerak lancar ke seluruh tubuh sekaligus lancar mengirimkan pasokan serdadu penjaga tubuh untuk melawan si virus flu tersebut. Efek yang sama didapat dengan kerokan, merah merah di kulit karena vasodilatasi yang terjadi. Tapi pada kerokan ini, ada lagi zat lain yang dilepaskan yakni endorphin.

Endorphin terdiri dari 2 kata: “endo” yang berarti endogenous (dari dalam tubuh sendiri) dan “morphin” yang berarti menyerupai efek morphin. Saat kerokan (apalagi yang baru pertama) biasanya terasa nyeri, nah endorphin ini dilepaskan sebagai efek mekanisme pertahanan tubuh terhadap rasa nyeri. Setelah rasa sakit, otak kita jadi dirangsang untuk justru merasa senang, ada pleasing feeling. Sama seperti olahraga, biasanya meski capek, setelah itu malah badan kita merasa enak.

Saya belum tahu pasti, tapi mungkin karena memang menyerupai efek morphin ini, tidak heran kerokan juga bisa membuat ketagihan. Saya pribadi, tidak menganjurkan kerokan karena merusak pembuluh darah kapiler kulit, meski saya juga tidak bisa melarang karena faktor sugesti yang berperan disini juga kuat. Tidak kerokan rasanya tidak sembuh, begitu kata papi saya.

SUBJECT: Infeksi Rubella saat hamil?

Rubella (German Measles) sebenarnya adalah penyakit infeksi ringan, disebabkan oleh virus Rubella dan ditandai dengan adanya rash di kulit (menyerupai campak). Gejalanya hanya minimal bahkan kadang tidak disadari oleh penderitanya dan bisa sembuh sendiri (termasuk self-limiting disease). Penularannya melalui udara pernapasan apabila ada kontak erat dengan penderita.

Nah, yang jadi masalah jika terinfeksi Rubella ini pada awal kehamilan yang bisa mengakibatkan cacat bawaan pada anak yang dikandung, dikenal dengan istilah Congenital Rubella Syndrome (CRS), terutama apabila terinfeksi pada trimester awal kehamilan.

Saya kurang jelas dengan yang dimaksud ibu antigen virus atau antibody virus. Jika tidak salah tangkap, yang tinggi adalah antibody virus? Mungkin bisa dituliskan atau di copy-paste hasilnya (jika ada kesulitan bahasa Jepang). Yang juga penting disini, apakah ibu pernah mendapatkan vaksin Rubella atau MMR pada saat masih kecil? Ada 2 jenis antibody yang terbentuk pada tubuh seseorang saat terjadi infeksi penyakit, yakni antibody IgM dan IgG. Saat infeksi masih akut, atau baru terjadi maka antibody IgM akan meningkat. Sebaliknya, jika sudah sembuh dan terbentuk antibody kekebalan dalam tubuh atau jika menerima vaksin, maka titer antibody IgG yang akan meningkat. Jadi jika pernah terinfeksi Rubella atau pernah menerima vaksin Rubella dan mempunyai kekebalan terhadap Rubella maka antibody IgG akan terdeteksi.

Yang saya duga, dari hasil tes ibu, baik antibody IgM maupun IgG meningkat sehingga dokter mencurigai adanya infeksi akut Rubella, dan memutuskan melanjutkan pemeriksaan untuk memastikannya.

Jika dari hasil tes, ibu positive terinfeksi virus Rubella, berkonsultasilah dengan sejelas jelasnya ke dokter yang menangani ibu tentang kemungkinan kemungkinan yang bisa diambil dan resiko resikonya. Saya mengerti jika kendala bahasa bisa menjadi masalah buat ibu, mungkin bisa mencari teman Indonesia yang sudah cukup lama tinggal di daerah ibu untuk membantu menjelaskan.

SUBJECT: Mengatasi cadel huruf “R”?

Sebenarnya ketidakmampuan mengucapkan huruf R dengan benar (menurut pandangan kita) berbeda beda. Di Jepang, justru mereka memang tidak bisa mengucapkan huruf R sempurna karena tidak mengenal konsonan tersebut dalam bahasanya. Jadi kalau anda tinggal di sini, dijamin tidak ada yang menertawakan anda, malah mungkin dipuji karena bahasa Jepangnya sempurna seperti native Japanese. (# Mereka mengucapkan rice seperti lice).

Memang ketidakmampuan mengucapkan huruf R dengan benar salah satunya bisa disebabkan karena kelainan anatomis lidah dan kelainan anatomis ini bisa diperbaiki dengan jalan operasi (frenotomy), tapi ini biasanya dilakukan pada saat bayi karena adanya kesulitan menghisap ASI (inipun setahu saya juga jarang dilakukan). Terus terang, saya belum mengetahui ada kasus cadel R yang operasi pada orang dewasa.

Saya pribadi lebih memilih melatih pelan pelan kemampuan melafalkan huruf R tersebut dan tidak usah sedih kalau belum berhasil. Saya yakin masih banyak anugrah kemampuan lain yang anda punya, melebihi orang yang bisa melafalkan R, yang bisa anda pupuk dengan baik. Yang paling penting, tambah rasa percaya diri anda, kembangkan diri, wawasan dan pengetahuan anda. Saya yakin, orang akan lebih menghargai isi kalimat dari apa yang anda bicarakan, ketimbang bagaimana anda mengucapkan kalimat tersebut.

Gout: Preventing The Painful Attack

Artikel kali ini, saya mendapatkan kehormatan diajak berkolaborasi oleh seorang kenalan saya, yang bahkan usianya juga jauh lebih senior dari saya. Suatu keberuntungan, karena biasanya dokter tidak bisa sembarangan membuka data pasien, tapi ini justru ada pasien yang bersedia membagi pengalamannya tentang "Mendapat serangan penyakit Gout atau Asam Urat ". Saya sendiri hanya membantu melengkapi ceritanya ditinjau dari segi medis. Semoga apa yang disampaikan di sini bisa bermanfaat bagi pembaca sekalian.


Mengalami serangan "Gout" atau dalam bahasa Indonesianya adalah penyakit yang disebabkan oleh "Asam urat", terjadi sekitar tahun 2000, dipagi hari kaki kiri terasa sakit (penyakit gout biasanya mendadak dimalam hari), tetapi dipikir mungkin hanya keseleo, jadi tetap saja dipaksa pakai sepatu. Akan tetapi memasukin hari ketiga, bagian atas kaki kiri sudah bengkak, merah merona , terasa sakit sekali dan panas. Jangankan pakai sepatu, jalan kaki saja tanpa sepatu dan sandal, dengan pakai kauskaki dan sandal terpaksa pergi kerja, berjalanpun dengan kaki terseret2 karena sakit sekali dibagian persendian jempol kaki. Tiap langkah terasa sakit.

Teman dikantor bilang bahwa kena penyakit "gout". Sampai terbengong2 karena seumur hidup tidak pernah mendengar nama penyakit tersebut, malah minta bagaimana ejaannya "gout". Dari kecil yang biasa didengar soal penyakit adalah batuk, pilek, blodreg( darah tinggi), sakit jantung, kencing manis ditambah terakhir penyakit seperti kanker hati, otak dsb. Apalagi teman dari Indonesia bilang bahwa istilahnya adalah "asam urat" Dasar tukang makan, jadi kepikirannya "goat yang dimasak asam manis"
Karena sudah tidak sanggup menahan sakit( memang sakit sekali) bahkan beberapa teman sharing sewaktu mereka kena gout sampai tidak bekerja beberapa hari. Tak ayal lagi membuat appointment dengan dokter, dimana menjelaskan tentang penyakit "gout", serta dibuatkan pengantar untuk check darah mengukur "uric acid" level. Dokter menjelaskan sekilas tentang gout dan beberapa makanan yang harus dihindari untuk mencegah terulangnya serangan "gout" dimasa mendatang.
Setelah kurang lebih dua minggu mengalami kesengsaraan sakitnya gout dan berjalan terpincang2 berakhirlah penderitaan tersebut. Ada akibat yang tak terduga dari penyakit gout ini yaitu meninggalkan kenangan dibagian kaki kiri dibagian jempol, yaitu terjadi pengapuran disendi kaki.

Photo-1

Pengapuran yang demikian besar disebut "tophi", menyebabkan sendi kaki jempol menjadi tidak normal, bengkok kekiri. Bila tidak diurus level uric acidnya memungkinkan akan terjadinya kerusakan tulang sendi yang bisa mengakibatkan disability. Sebagai akibat dari pengapuran ini ukuran sepatupun harus ganti yaitu yang wide size.

Sembuh dari "gout" pantang makanan yang dianjurkan oleh dokter hanya bertahan beberapa bulan saja, mengingat salah satunya favorite menu adalah " Soto Betawi dengan babat dan jerohan lainnya". Tanpa disadari hampir dua tahun dari pertama kali mengalami serangan "gout" terjadi lagi, walaupun tidak sekaget dulu, kali ini gantian di kaki kanan, dan lebih singkat karena ada obat dari dokter. Akibatnya sama yaitu jempol kaki kanan bagian sendinya juga terjadi pengapuran, menjendol akibatnya sama jempolnya jadi bengkok kekanan.

Photo-2

Apakah masih melakukan pantangan makanan yang dianjurkan dokter ?? you bet, I didn't do it. Apalagi sebagai orang yang lahir di Indonesia makanan apa yang paling disukai ?? Soto Betawi yang banyak diisi dengan segala macam jerohan( kalau di Amerika kebanyakan jerohan sapi: babat, paru/jantung); belum lagi segala macam daging2 yang dibuat steak atau BBQ. Makanan tersebut mudah menyebabkan gout karena banyak mengandung zat purine. Dengan selang waktu yang lebih singkat, terjadi serangan lagi yang ketiga kali, kembali kekaki kiri, yang berakibat fatal, pengapurannya bertambah parah dengan menjendolnya lebih besar(tophi) dibandingkan kaki kanan

Photo-3

Melihat jendolan pengapuran yang sudah besar pernah bertanya kedokter apakah ada jalan untuk menghilangkan jendolan tsb ?? Apa jawab dokter, yaitu harus dioperasi bagian tsb harus dipotong, dan tentunya biayanya tak murah. Biarpun ada insurance tetap saja co-paymentnya mahal yah jadi dibiarin saja.
Selama kurun waktu sepuluh tahun badan menjadi sangat sensitive terhadap beberapa makanan yang mengandung kadar purine tinggi. Dengan sendirinya setiap orang mempunyai reaksi berbeda dan penghandelin kelebihan purine dalam tubuh juga berbeda.

Makanan apakah yang bisa menyebabkan tubuh mulai merasakan sendi2 sakit bila memakannya:
1. Makan masakan yang mengandung babat serta urat , contohnya Soto Betawi, pasti dalam waktu kurang dari 24 jam, bagian tulang2 sendi mulai merasa ngilu dan sakit, tidak hanya sendi siku, tapi hampir seluruh sendi jari tangan dan kaki. Oleh karena itu setiap ada acara makan yang ada babat atau jerohan yang lain selalu dihindari. Tak sebanding dengan rasa sakitnya.

2. Demikian juga daging2 yang biasanya diBBQ medium rare mengakibatkan hal yang sama seperti diatas.

3. Bagaimana dengan sayuran apakah bisa bepengaruh terhadap kumatnya gout ?? Sayuran seperti asperagus dan cauliflower( brokoli putih) ternyata berpengaruh terhadap tubuh saya. Bila memakan sayuran ini demikian pula reaksinya langsung terhadap sendi2 mulai ngilu2. Demikian halnya untuk gado2 yang mengandung sayuran diatas ditambah dengan kacang tanah atau peanut butter. Makanan lainnya adalah gudeg terutama nangkanya.

4. Makanan dari kacang(tanah) goreng dengan teri asin. Setelah beberapa kali memakan makanan ini dan merasakan akibatnya, terpaksa makanan ini harus dikeluarkan dari menu sehari2. Beberapa kacang2an juga berakibat yang sama, seperti kedelai, bisa dalam bentuk tahu dan susu ( soybean milk), tempe masih dalam batas yang normal.

5. Bagaimana dengan seafood, beberapa jenis seafood yang langsung bereaksi adalah jenis kerang2an, oyster.

6. Cokelat juga sangat bereaksi dengat cepat, bila makan cokelat baik regular atau dark, langsung menyebabkan badan mulai ngilu dan tulang sendi sakit. Bagian tumit terasa sakit.

Pencegahan dan nasihat yang belum ada kebenarannya:
Dari teman2 yang pernah mengalami gout memberikan banyak input untuk pencegahan secara traditional. Nasihat ini tentunya berdasarkan pengalaman pribadi teman2 yang pernah mengalami gout jadi kebenarannya mungkin terbukti mungkin tidak tergantung masing2 orang.
Dibawah ini belum ada FDA approval dan tak ada bukti scientificnya, jadi penulis tak bertanggung jawab atas hasil meminum atau memakannya.
1. Salah satunya adalah meminum teh dari pepare yang dikeringkan atau memakan buah/sayur pepare. Teh dari pepare memang banyak dijual di Supermarket yang kebanyakan dari Vietnam. Khasiatnya entahlah karena tidak suka rasanya pahit jadi tidak meminumnya secara berkala.

2. Ada lagi yang menyarankan rebusan akar dari ilalang, tidak dilakukan, mengingat mencari ilalang di Amerika dimana, kalau di Indonesia sangat mudah.

3. Minum banyak air putih, paling gampang tapi paling mudah diabaikan, susah membuat jadi kebiasaan

Ada gejala tambahan selain sendi2 tulang sakit, juga bagian bahu kanan dan kiri juga bisa ngilu, bahkan sekarang dibagian daun telinga saya ada sedikit benjolan akibat gout.

Penutup, apapun yang namanya penyakit memberikan tanda bahwa tubuh perlu perhatian. Gout memang bukan penyakit yang bisa mematikan, tapi tetap menyebabkan seseorang menjadi tidak bisa berproductive selama hampir dua minggu, jangankan lari, jalan saja terseok2. Akibat sampingan lain dari gout juga ada, untuk longterm bisa menimbulkan kencing batu (kidney stone) dan paling gawat adalah gagalnya fungsi ginjal (kidney failure). Apabila tak menuruti pantang makan yang serius,seperti halnya gempa bumi, bisa diiringi dengan gempa susulan, artinya karena tidak menjaga makanan, bisa terjadi serangan gout yang ringan artinya selama beberapa hari pasti tulang sendi sakit dan ngilu walaupun bagian sendi tidak sampai bengkak, merah dan panas.

Dari pengalaman akhirnya sampai pada kesadaran bahwa kenikmatan makanan ada yang tidak lagi membawa kenikmatan tapi kesengsaraan. Oleh karena itu dianjurkan bagi pembaca pria yang umurnya sudah diatas 40 tahunan, berhati2lah dalam menikmati makanan yang banyak mengandung purine.

Mengenai gender perbandingannya sekitar 10:1, kebanyakan sih kaum pria yang saya tahu kena gout, karena dalam waktu sepuluh tahun ini belum pernah mendengar berita ada wanita yang menderita gout tetapi tak menghilangkan kemungkinan bahwa kaum wanita bisa bebas dari mengalami serangan gout.

--

Sewaktu membaca cerita di atas, rasanya saya sudah tidak tahu mau menulis apa lagi, sudah komplit diceritakan dengan baik. Memang betul kata pepatah, pengalaman adalah guru yang terbaik. Tapi, bisa belajar dari pengalaman orang lain sungguh lebih baik lagi. Semoga artikel ini bisa bermanfaat untuk semuanya.

Gout adalah radang sendi berulang yang disebabkan oleh deposit berlebihan kristal asam urat. Di Indonesia gout lebih akrab (baca: dipukul rata semua) disebut dengan asam urat. Sebenarnya ada sedikit salah kaprah dalam pemakaiannya. Seseorang bisa mengalami kenaikan asam urat dalam tubuh (disebut dengan istilah hyperuricemia) tetapi tidak pernah mengalami serangan gout, dan ini sebenarnya tidak tepat disebut gout. Banyak orang yang memiliki kecenderungan asam urat tinggi, tapi tidak pernah mengalami serangan gout sepanjang hidupnya (asymptomatic hyperuricemia).
Sering pasien cuma bilang, “Iya dok, saya ada asam urat”. Di kepala saya mesti berputar lagi, tanya lagi lebih detil “apa bapak pernah mengalami sakit mendadak di jempol bapak sampai ngga bisa jalan atau di lutut atau di tempat lain?” ...jawabnya, belum pernah. OK, berarti ia baru mengalami hyperuricemia, dan bukan gout. Sebaliknya, yang sudah serangan berulang ulang gout pun, juga cuma mengatakan hal yang sama, “saya ada asam urat”. Bisa dibayangkan gimana dokter di Indonesia harus pintar pintar mengorek keterangan lebih jelas dari pasien supaya bisa menegakkan diagnosa dengan benar.

Seperti yang diceritakan di atas, gout lebih banyak menyerang pria daripada wanita. Kenapa? saya belum bisa menjawabnya dengan pasti. Tapi yang jelas hormon estrogen pada wanita memegang peranan di sini. Pada wanita, serangan gout biasanya terjadi setelah menopause. Tidak hanya gout, pria juga beresiko lebih tinggi menderita penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung koroner/PJK, hipertensi dll) dibanding wanita. Tapi setelah menopause, resiko wanita akan meningkat, sama dengan pria. Sedikit melenceng, saya jadi ingat pernah membaca artikel tentang PMS. Para wanita, bersyukurlah kalau mengalami PMS, itu berarti hormone wanita dalam tubuh normal bekerja. Our female hormones naturally protect us against many diseases!

Menurut wikipedia, historically gout dikenal sebagai “The Disease of Kings” atau “Rich man’s Disease”. Di Jepang, gout masuk dalam kelompok “seikatsu syuukan byou” atau “lifestyle-related diseases”. Dari namanya, bisa dilihat kalau gout dikaitkan dengan kebiasaan hidup sehari hari, dalam hal ini makanan sehari hari. Rupanya, kebetulan makanan orang berpunya zaman dulu justru makanan yang menjadi penyebab gout, tidak heran, makanan penyebab gout memang makanan yang enak enak dan mungkin saat itu juga hanya terjangkau oleh orang yang berpunya.

Makanan yang lezat ini, kebetulan banyak mengandung suatu senyawa kimia yang dikenal dengan nama purin (purine). Purine di dalam tubuh akan dimetabolisme menjadi asam urat (uric acid) dan asam urat ini kemudian akan dikeluarkan dari tubuh melalui urine. Sebenarnya semua proses metabolisme ini memang normal terjadi di dalam tubuh, karena memang selain dari makanan (exogenous purine metabolism), purine sendiri dihasilkan dari pemecahan sel tubuh (endogenous purine metabolism). Yang jadi masalah jika proses metabolisme ini terganggu berakibat kadar asam urat dalam tubuh naik berlebihan sehingga bisa memicu terjadinya serangan gout.

Gout diklasifikasikan 2 jenis, primary gout dan secondary gout. Pada primary gout, penyebab gout 90% lebih idiopathic, alias tidak jelas penyebabnya. Sedangkan pada secondary gout, bisa disebabkan karena adanya penyakit ginjal yang menyebabkan eksresi asam urat melalui urine terganggu, atau karena adanya defisiensi enzim yang mengganggu proses metabolisme tersebut.

Gejala klinis gout persis seperti yang diceritakan di atas juga (typical serangan gout). Serangan timbul mendadak pada malam atau menjelang pagi hari, sakit, menyerang sendi tubuh dan paling khas di jempol kaki. Sendi yang terserang menjadi kemerahan, bengkak, dan tersentuhpun bisa terasa sakit sekali. Jika parah sekali, penderita juga bisa mengalami demam dan leukosit (sel darah putih) meningkat, memberikan gambaran seperti terkena infeksi. Serangan akan spontan berangsur mereda, bervariasi antara hitungan jam sampai beberapa hari kemudian, ada juga yang sampai 2 minggu kemudian seperti kasus di atas. Jika sudah mengalami serangan gout, biasanya akan muncul deposit dari penumpukan kristal asam urat di sendi tersebut, yang disebut"tophi". Tophi ini tidak sakit, tapi menyebabkan kekakuan sendi sehingga sendi yang terkena juga sulit dipakai. Penumpukan kristal asam urat juga bisa terjadi di ginjal, disertai pembentukan batu asam urat di ginjal (uric acid nephrolithiasis). Renal disease is common in gout.

Seperti yang selalu saya bilang, mencegah lebih baik daripada mengobati. Menghindari/membatasi asupan purine dari makanan penting untuk menjaga agar kadar asam urat dalam tubuh tetap dalam batas normal, apalagi untuk penderita gout.

Informasi tentang jenis makanan dan kadar purine yang dikandungnya bisa dilihat di artikel saya sebelumnya di bagian Q&A (March 2009):

http://charmedkath.blogspot.com/2009/03/q-march-2009_31.html

Saya senang dengan pengelompokan penyakit gout seperti di Jepang, simply, termasuk di lifestyle-related diseases, begitu dengar ini, pasien bisa langsung introspeksi dirinya sendiri bahwa penyakitnya ada kaitannya dengan kebiasaan hidupnya sehari hari. Ini sangat membantu pendidikan kesehatan di masyarakat. Meski di Indonesia tidak digolongkan seperti ini, semoga pengalaman kenalan saya tersebut dan sedikit tambahan info gout dari saya bisa membantu pembaca semuanya untuk lebih berhati hati menjaga kesehatan dirinya sendiri, sekaligus membantu meringankan tugas dokter di Indonesia

Salam sehat,
Kathryn-Tokyo

References:
1. Cecil Textbook of Medicine 21st edition
2. http://www.emedicinehealth.com/gout/article_em.htm
3. http://www.medicinenet.com/gout/article.htm

4. Sumber foto: pribadi; ilustrasi: wikipedia